Hvad er den bedste første behandlingslinie for hypertension?
Hvad er den bedste behandling for hypertension? Selvom spørgsmålet kan virke simpelt, er svaret meget mere komplekst, end det ser ud ved første øjekast. Forskere har anvendt komplekse algoritmer for at finde ud af, og resultaterne er overraskende.
Nuværende retningslinjer rådgiver om fem klasser af lægemidler, som læger kan vælge som den første behandlingslinje for hypertension, men hvad er kriterierne, der ligger til grund for dette interval?
Et nyt papir - hvoraf den første forfatter er Dr. Marc A. Suchard, fra instituttet for biostatistik ved University of California, Los Angeles - viser nogle af faldgruberne bag beslutningen om, hvilken der er den bedste første behandlingslinie for hypertension.
For det første er den eksisterende litteratur, som organisationer som American College of Cardiology og American Heart Association (AHA) har baseret deres retningslinjer på, randomiserede kliniske forsøg med et utilstrækkeligt antal deltagere, hvoraf kun få er begyndt på deres behandling, forklarer Dr. Suchard og kolleger.
For det andet har de observationsstudier, der undertiden bruges til at kompensere for eventuelle videnhuller i forsøgene, deres egne fordomme og begrænsninger af prøver.
Derfor har ekspertudtalelser tendens til at være drivkraften bag kliniske anbefalinger snarere end hårde beviser. For at rette op på dette har Dr. Suchard og kolleger brugt big data og en unik pålidelig metode til at generere og analysere vidnesbyrd i stor skala for at evaluere effektiviteten af førstelinjebehandlingsmuligheder.
Forskerne har offentliggjort deres resultater i tidsskriftet Lancet.
Den pålidelighed af eksisterende beviser
Studie medforfatter Dr. George Hripcsak, der er formand for Institut for Biomedicinsk Informatik ved Columbia University i New York, forklarer yderligere motivationen for forskningen.
Han siger, "Randomiserede kliniske forsøg demonstrerer et lægemiddels effektivitet og sikkerhed i en stærkt defineret patientpopulation, men de er ikke gode til at sammenligne mellem flere lægemiddelklasser i en forskellig gruppe patienter, som du vil støde på i den virkelige verden."
”Utilsigtet eller ej har tidsskrifter og forfattere tendens til at offentliggøre undersøgelser, der har spændende resultater, og forskere kan endda vælge analytiske metoder, der er bedst egnede til at få de resultater, der passer til deres hypoteser,” tilføjer Dr. Hripcsak.
"Det kommer ned til en kirsebærplukningsøvelse, hvilket gør resultaterne mindre pålidelige."
Hvad er LEGEND, og hvordan hjælper det?
For at overvinde dette brugte Dr. Suchard, Dr. Hripcsak og kolleger en metode udviklet til at korrigere og forhindre forstyrrelser i observationsstudier. Metoden kaldes generering og evaluering af evidens i stor skala på tværs af et netværk af databaser (LEGEND).
"LEGEND giver en systematisk ramme, der reproducerbart kan generere bevismateriale ved at anvende avanceret analyse på tværs af et netværk af forskellige databaser til en bred vifte af eksponeringer og resultater," forklarer studieforfatter Patrick Ryan, Ph.D.
LEGEND “hjælper [s] os med at forstå, hvor meget vi kan stole på de beviser, vi har produceret,” siger Ryan.
Ryan er adjungeret adjunkt i biomedicinsk informatik ved Columbia University og vicepræsident for observationssundhedsdata-analyse ved farmaceutisk virksomhed Janssen Research & Development.
Han sammen med kollegaer Dr. Suchard og Martijn Schuemie, Ph.D., en anden medforfatter af den nye undersøgelse, præsenterede fordelene ved LEGEND på vegne af teamet, der oprettede det på Observational Health Data Science Initiative symposiet i 2018.
I præsentationen lagde de vejledende principper for den nye metode og viste, hvordan den kan bruge fordelene ved store observationsstudier og anvende deres resultater til forhold som depression og hypertension i en reel verden.
ACE-hæmmere er ikke så effektive som andre lægemidler
I den nye undersøgelse anvendte forfatterne LEGEND til data fra 4,9 millioner mennesker i fire forskellige lande, der lige var begyndt at tage medicin med højt blodtryk.
Efter at have anvendt den komplekse LEGEND-algoritme og tegnet sig for ca. 60.000 variabler, identificerede forskerne flere tilfælde af hjerteanfald, indlæggelser af hjertesvigt, slagtilfælde og et stort antal bivirkninger af førstelinje-hypertensionmedicin.
Undersøgelsen afslørede, at angiotensin-converting enzym (ACE) -hæmmere, som er de mest almindeligt ordinerede førstelinjemediciner, havde flere bivirkninger end thiaziddiuretika, en klasse med lægemidler, der ikke ordineres så ofte.
Mere specifikt ordinerede læger i denne analyse ACE-hæmmere 48% af tiden, mens læger ordinerede thiaziddiuretika som den første behandlingslinje til kun 17% af personer med nyligt diagnosticeret hypertension.
På trods af dette var thiaziddiuretika forbundet med 15% færre hjerteanfald, indlæggelser af hjertesvigt og slagtilfælde. Desuden forårsagede ACE-hæmmere højere satser på 19 bivirkninger sammenlignet med andre førstelinjebehandlinger.
Ikke-dihydropyridin-calciumkanalblokkere var også den mindst effektive førstelinjebehandling, som undersøgelsesforfatterne identificerede.
Endelig vurderer forfatterne, at 3.100 ugunstige kardiovaskulære hændelser kunne have været forhindret, hvis lægerne havde ordineret thiaziddiuretika i stedet for ACE-hæmmere.
